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Quemaduras 
Tradicionalmente el manejo de las quemaduras graves se enfocaba hacia la supervivencia del paciente. Actualmente se están volcando hacia este y la rehabilitación posterior, por lo que los cuidados van más allá del cierre de las heridas: reconstrucción, rehabilitación y reintegración. cirujano plastico online, imagen para descripcion categoria
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Fecha del artículo: 11 de Feb de 2004

REHABILITACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO

Tradicionalmente el manejo de las quemaduras graves se enfocaba hacia la supervivencia del paciente. Actualmente se están volcando hacia este y la rehabilitación posterior, por lo que los cuidados van más allá del cierre de las heridas: reconstrucción, rehabilitación y reintegración.

REHABILITACIÓN DEL PACIENTE AGUDO CON QUEMADURAS GRAVES

Para lograr una buena funcionalidad a largo plazo, los esfuerzos de rehabilitación comienzan en el mismo momento en que se atiende al paciente, por los que los terapeutas físicos juegan un importante papel desde el principio.

Si una parte del cuerpo queda inmóvil por un período prolongado, ocurre fijación de las cápsulas articulares y el acortamiento de los tendones y músculos.

Movimientos y posición antideformidad:

Al menos 2 veces al día el terapeuta debe realizar terapia a las articulaciones del paciente dentro de un rango de movimientos teniendo en cuenta la sensibilidad del paciente, el estado de perfusión de las extremidades, el dolor y la ansiedad, la seguridad de las vías aéreas y los dispositivos de acceso vasculares.

Para evitar más dolor y ansiedad se puede aumentar la eficacia coordinando con los momentos de curas y limpiezas de heridas o cambios de ropa de cama.

Prevención de las deformidades:

La apropiada colocación antideformidad minimiza la atrofia de ligamentos y tendones, y reduce el edema facial y de las extremidades. A pesar de las férulas y los entablillados, pueden aparecer contracturas por mal posicionamiento.

La deformidad en flexión del cuello se minimiza con tablillas termoplásticas y colchones hendidos, colocando el cuello en ligera extensión, y vigilando que no adopte la posición del tubo endotraqueal.

Prevención de las contracturas:

Las contracturas en adducción de las axilas se previenen colocando en los hombros tablillas axilares y los brazos colgantes rellenos de material termoplástico.

Las contracturas en flexión del codo se minimizan con férulas estáticas en extensión, alternando con tablillas de flexión para facilitar un buen rango de movimientos.

Las contracturas en flexión de las caderas y rodillas, comunes en niños, se pueden prevenir con posición de prono e inmovilizadores de rodilla.

La deformidad en equino con el tobillo extendido puede ocurrir aunque no haya sufrido quemadura, debido a el período prolongado en cama, y se previene colocando férula estática en posición neutra y movilización diaria. Vigilar la aparición de úlceras de presión por una férula mal diseñada.

La colocación antideformidad de las tablillas debe quedar a la altura del corazón para evitar edemas.

Establecimiento de una buena relación:

Finalmente, la valoración inicial del terapeuta de la quemadura y cuidado de aquéllos con quemaduras graves son el principio de una relación a largo plazo.

Es sumamente importante asegurar al paciente y a sus familiares quien será su terapeuta y que entiendan el importante papel que desempeña en sus cuidados. Mantendrán una estrecha relación y buenos conductos de información acerca de los progresos y los problemas encontrados, lo que con seguridad repercutirá en las metas de la terapia. Debe alimentarse unas buenas expectativas, pero realistas.

REHABILITACIÓN

Cuando el período crítico de la enfermedad se va superando y las heridas han ido progresivamente cerrando, el papel del terapeuta físico se intensifica y se hace más difícil y desafiante. El paciente está más conciente de lo que ocurre y se puede mostrar reacio a la incomodidad que puede representar los procedimientos terapéuticos.

Hay que continuar con ejercicios pasivos y activos de fortalecimiento, minimizar los edemas, realizar las actividades del diario vivir, e irse preparando para la escuela o el trabajo.

Un buen programa de ejercicios pasivos, iniciados desde la fase aguda, debe mantener un rango de movilidad aceptable para las articulaciones. Se debe aprovechar incluso los momentos de las curas y procedimientos quirúrgicos, en coordinación con el equipo quirúrgico, para aprovechar el lapso entre la inducción anestésica y la preparación del sitio que se va a intervenir. Igualmente coordinando los momentos de medicación con benzodiazepinas u opiáceos para cambios de ropa.

El paciente quemado habitualmente presenta edema prolongado de las articulaciones, factor que contribuye al desarrollo de posible anquilosis de las articulaciones, por lo que debe combatirse para facilitar la rehabilitación. El uso de prendas elásticas de compresión tubulares y los vendajes, elevación de los miembros y el masaje retrógrado ayudan a resolver este edema.

Las bandas tópicas de silicona tienen una influencia favorable al reblandecer las cicatrices hipertróficas.

ENFOQUE

Cuando el cierre definitivo de las heridas esta cerca y próxima el alta hospitalaria hay que reforzar las actividades dirigidas a las necesidades básicas del diario vivir, desplazamientos, alimentación, aseo, estudio o trabajo, etc., con ejercicios isométricos, incremento de los pasivos y fortalecimiento de los activos. En los niños tratar de lograr los movimientos de acuerdo a su edad.

METAS

El período que sigue al alta de la unidad de quemados es muy difícil para el paciente y su familia, a veces aún más que el ingresado.

Las metas de la rehabilitación en los 18 meses siguientes al alta van dirigidas a la progresión y fortalecimiento de la marcha, desenvolvimiento en actividades problema, terapia postoperatoria específica para cada área y vigilancia de las cicatrices.

Con suerte continuará con el mismo terapeuta que tuvo durante el ingreso, lo que hará las cosas más fáciles y prácticas para ambos.

El equipo de la unidad de quemados seguirá supervisando la rehabilitación y vigilando los rangos y grados de fuerza, al punto que si se observa una regresión el paciente tendrá que ser reingresado.

Para el caso en que se suponga un cambio en el terapeuta, el que realizará el seguimiento debe comenzar desde antes de la salida del hospital, y ayudarse con videoconferencias y telefónicamente. La familia también debe estar comprometida.

El terapeuta a su vez ayudará a orientar en los años subsiguientes los procedimientos reconstructivos necesarios en base a la observación de las áreas problemas.

MANEJO DE LAS CICATRICES

En el enfermo ambulatorio es fundamental en la terapia la dirección de la cicatriz. Una cicatriz hipertrófica puede llegar a ser un gran enemigo pues permite poca funcionalidad, y son más frecuentes en las quemaduras dérmicas que han sanado espontáneamente.

Comienzan a aparecer después de la 9º semana de la epitelización por lo que debe iniciarse de manera precoz al aparecer el eritema con masaje de la cicatriz, prendas de compresión, silicona tópica, inyecciones de triamcinolona intralesional y por último cirugía.

El masajepuede ser realizado por el mismo paciente, según la localizació9n, o por los familiares, cada día, con el auxilio de una crema emoliente. Los hidratantes tienen un valor agregado en las cicatrices y en los injertos recientes.

Las prendas de compresión tubulares se recomiendan durante el mayor número posible de horas al día hasta que el eritema comience a disminuir, entre los 12 – 18 meses, con remodelado del tamaño cada 3- 6 meses.

La silicona tópica, aplicada sobre la herida sanada o cicatriz en forma de lámina es muy eficaz sobre todo en cicatrices pequeñas. Algunos niños pueden desarrollar salpullido que se revierte al retirarla.

Debe permanecer todo el día, salvo al momento de bañarse, y sostenerse con una prenda compresiva o elástica, sin necesidad de ejercer mucha presión.

Las inyecciones de esteroides intralesionales en estadío temprano, sobre todo las de interés cosmético y las pruriginosas, son útiles, limitando la dosis total para evitar los efectos sistémicos. Son dolorosas cuando la cicatriz es de tejido denso, por lo que en niños se requiere una sedación o anestesia general.

Hay casos de prurito extremo en heridas cicatrizadas entre el 4-6º mes, sobre todo en la noche, lo que se maneja con masaje e hidratación, y antihistamínicos orales.

Otras opciones pueden ser permitir al niño el rascado suave sobre la venda de compresión, cremas con vitamina E, cremas tópicas con antihistamínicos, compresas frías, hidratación y baños coloidales.

No es raro encontrar heridas sobreinfectadas con estafilococo aureus por rascado intenso.

Cuando el redireccionamiento de una cicatriz lo requiera habrá que considerar la excisión quirúrgica y el autoinjerto.

RECONSTRUCCIÓN - BASES RECONSTRUCTIVAS

Los cuidados básicos del paciente quemado en el período agudo son fundamentales en las necesidades reconstructivas posteriores, pero aún en las mejores condiciones de atención, la mayoría de los pacientes con quemaduras graves requerirán de un plan reconstructivo durante los primeros años. En este programa participan además del paciente, su familia, el equipo de terapeutas y el equipo de cirugía reconstructiva.

El secreto está en encontrar el momento más adecuado, ni apresurarse, ni esperar a la total madurez de las cicatrices que podrían dejar secuelas irreparables y pocas posibilidades de recuperación. El trauma físico y emocional que supone cada cirugía debe equilibrarse con las necesidades cosméticas y funcionales del paciente.

Muchos procedimientos reconstructivos básicos son utilizados, únicos o combinados, en el período de recuperación: incisiones relajantes y sutura, excisiones y cierre primarios o mediante injerto de piel, Z plastías, expansión tisular, injertos libres, etc.

Las contracturas y áreas bajo tensión, como las contracturas en flexión de los dedos y los pliegues de las articulaciones, se liberan y relajan con incisión o resección y colocación de injertos de espesor total.

Z-plastías:

Aunque simple en el concepto, las z-plastías apropiadamente planeadas y elaboradas son una poderosa herramienta reconstructiva. Los pasos básicos son:

  • Definir las líneas de máxima tensión que necesitan ser modificadas;
  • Sobre ella planear la rama central de la Z;
  • Diseño de las líneas laterales para que en lo posible coincidan al transponerlas a lo largo de los pliegues naturales de la piel o líneas de Langer;
  • Diseño de los ángulos que forman la rama central con las laterales, a menos de 90º, y con la misma longitud entre ellas;
  • Planeación y cuidado de las bases de los colgajos y la flexibilidad de la piel, teniendo en cuenta el patrón circulatorio y nutricional;
  • Considerar la posibilidad de Z-plastía doble o múltiples colocadas sobre el mismo eje.

Los colgajos localesde rotación o los transportados libres para micro anastomosis tienen un papel más limitado pero no menos útiles. Pueden levantarse colgajos de la pared abdominal o torácica para cobertura del dorso de la mano, y luego separarse a las 3 semanas. Particularmente importante el inguinal para cubrir áreas cruentas de la muñeca por quemaduras eléctricas.

Los expansores de tejidoson particularmente útiles en reconstrucción de cabeza y cuello, como las alopecias por quemadura.

RECONSTRUCCIÓN DE CABEZA Y CUELLO

Habitualmente se realizan pocos procedimientos durante el 1º año en cara y cuello si las quemaduras faciales han sido tratadas adecuadamente por unidades estéticas con injertos de espesor total, con excepción de los anexos oculares y el cuello. Lo prioritario es la permeabilidad de las vías aéreas en la reconstrucción inicial, por lo que se requiere vigilancia de la eversión de los labios, la microstomía y la obstrucción o distorsión de las narinas.

Las estructuras más móviles de la cara son los párpados por lo que es probable el ectropión, y la lesión de la placa tarsal, con exposición ocular.

La piel del cuello es delgada y elástica, por lo que las lesiones deben cubrirse de manera temprana con injertos de espesor total, y aún así, los resultados son impredecibles, incluso con el uso de conformadores y collarines.

La perdida de la concavidad entre la barbilla y el esternón, con las consecuencias estéticas y funcionales del caso, son indicaciones de plastías en Z o liberación y cierre con injertos de espesor total. Puede requerirse el auxilio de expansor tisular.

RECONSTRUCCIÓN DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES

El cuidado en agudo minimiza la necesidad de procedimientos reconstructivos, pero aún así son frecuentes las secuelas en los espacios interdigitales y el dorso de la mano.

Las contracturas dorsales se previenen con la adecuada colocación durante y después de la cirugía. Si se requiere excisión tangencial en vez de fasciotomía debe dejarse un remanente de grasa para crear un lecho receptor para los injertos. La debridación y liberación de las contracturas debe permitir a las articulaciones un rango completo de movilidad libre de resistencia en las articulaciones metacarpofalángicas.

Las contracturas de los espacios interdigitales pueden minimizarse con la cirugía temprana adecuada y guantes compresivos complementados con espaciadores.

Los rangos de movimientos del codo son necesarios para el diario vivir y una limitación de la extensión se corrige fácilmente liberando los tejidos blandos de la superficie palmar. La osificación de los tejidos blandos alrededor del tendón del tríceps se resuelve espontáneamente con los años, pero si interfiere con la función habrá que hacerlo quirúrgicamente. Hay que visualizar y proteger el nervio cubital durante ka disección.

No es rara la contractura axilar y puede impedir funciones importantes de los miembros torácicos. La liberación completa incluye la totalidad de los rangos de movimientos del hombro, y colocación de autoinjertos.

Cuidar que las tablillas de ferulización no ocasionen excesiva tracción sobre el plexo braquial o los vasos axilares.

RECONSTRUCCIÓN DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

Las deformidades más frecuentes aquí son las contracturas del dorso del pie en extensión, las del hueco poplíteo o rodilla en flexión y en flexión de la cadera, sobre todo en niños y jóvenes que adoptan posición antálgica (anti dolorosa) y por lo dificultoso del entablillado.

Las contracturas dorsales del pie ocasionan dificultad para flexionar los dedos de los pies y marcha dificultosa, por lo que hay que liberar e injertar.

Las contracturas en flexión de la fosa poplítea y de las caderas interfieren con la deambulación y deben tratarse lo más pronto posible pues la prolongaciones puede interferir con estructuras de la anatomía normal.

REINTEGRACIÓN

La última meta de todo el cuidado de la quemadura es la reintegración. El cuidado de la quemadura no termina con el cierre de la herida. Con suerte, el paciente debe volver a su familia, condiscípulos, y comunidad como si la lesión nunca hubiera ocurrido. Esta meta significa respetar las necesidades de aquéllos que intentan volver a trabajar y a la escuela.

El desorden nervioso postraumático es común en los pacientes con quemadura, y la tensión en las familias es enorme. Hay que vigilar los síntomas de desorden nervioso como hipervigilancia, pesadillas y timidez crónica.

La rehabilitación y reconstrucción del paciente con las quemaduras serias depende en parte de cuidado en agudo. El cuidado exitoso de la quemadura requiere el trabajo duro de un equipo multidisciplinario enfocado al continuo cuidado de la vuelta a una vida normal a través de la reconstrucción, rehabilitación, y reintegración.

Autor:

Robert L Sheridan, MD, Assistant Chief of Staff, Chief of Burn Surgery, Shriners Burns Hospital, Associate Professor of Surgery, Department of Surgery, Division of Trauma and Burns, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School

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Última actualización: 15/06/2012 -
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